In questo post introduciamo i Disordini Respiratori del Sonno (DRS) ricordando come questi disordini, soprattutto la Sindrome da Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS), oltre a rappresentare un problema di salute per chi ne soffre può avere significative ricadute psico-sociali anche sulle persone che ci stanno intorno (vedi il sonno disturbato del partner di letto) o sull’intera comunità (ad es. un amentato rischio di provocare incendi stradali). Si tratta nel complesso di un continuum di disturbi che va dal russamento semplice all’OSAS appunto passando per condizioni intermedie come la Sindrome da Aumentata Resistenza delle vie aeree superiori (UARS). Ma andiamoli a vedere spiegati un po’ nel dettaglio:

• Russamento Semplice: trattasi di un rumore respiratorio causato dalle vie aeree superiori durante il sonno che tipicamente avviene durante l’inspirazione sebbene possa verificarsi anche durante l’espirazione. L’intensità del rumore può variare fino a disturbare il sonno del proprio partner e addirittura svegliare il paziente stesso. Il russamento semplice avviene senza episodi di apnea (ostruzione completa del flusso d’aria nelle vie aeree) o ipopnea (ostruzione parziale del flusso d’aria nelle vie aeree) ed è dovuto alla vibrazione dei tessuti molli lassi al passaggio del flusso di aria respiratorio. Si può affermare che esiste un continuum nella progressione della patologia dal russamento fino alle OSAS per cui il paziente russatore cronico severo, cioè colui che russa per almeno tre notti alla settimana da almeno sei mesi, ha un’alta probabilità di avere delle apnee.
• OSAS: è un disordine sindromico caratterizzato da episodi ricorrenti di collasso parziale (ipopnea) e/o completo (apnea) delle vie aeree superiori durante il sonno con una conseguente interruzione parziale e/o completa del flusso di aria, nonostante gli sforzi respiratori. La severità dell’OSAS si determina valutando il numero di apnee più il numero di ipopnee per ora di sonno: sotto i 5 episodi/ora di sonno non c’è diagnosi di OSAS, tra 5 e 15 si parla di OSAS lieve, tra 15 e 30 di OSAS moderata sopra i 30 di OSAS severa. Ora, vien da sé che i rischi per la salute dell’individuo aumentano di pari passo con l’aumentare della severità dell’OSAS; infatti, per terminare un episodio di apnea o ipopnea il nostro sistema nervoso invia un segnale generale di attivazione all’organismo con conseguente aumento di tante funzioni che dovrebbero rimanere a riposo durante il sonno (ad esempio aumento frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, contrazione muscoli, microrisvegli del cervello). Questo può accadere anche 80 o più volte per ora di sonno in chi soffre di OSAS grave (e si tratta di tante persone) e significa che l’organismo in realtà non è mai riposato perché si attiva più di una volta al minuto. Per semplificare una persona crede di dormire ma in realtà il corpo si trova sulle montagne russe. Più avanti, in un altro post vedremo in modo più preciso le conseguenze che l’OSAS e un sonno disturbato hanno sulla nostra salute.
• RERA: con l’acronimo RERA si intende “Respiratory Effort-Related Arousal” e si fa riferimento a eventi respiratori che non soddisfano ancora i criteri di apnea o ipopnea ma nei quali si ha comunque un calo del flusso di aria associato ad uno sforzo respiratorio e alla presenza di arousal. Gli arousal sono microattivazioni del cervello durante il sonno; in condizioni di salute si hanno dai 10 ai 20 arousal per ora di sonno con un aumento che va di pari passo con l’aumentare dell’età, tuttavia se aumentano nel numero e nell’intensità possono disturbare il sonno (ad esempio il bruxismo del sonno primario può essere un disordine di movimento del sonno dipendente dagli arousal).
• UARS: la sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (upper airway resistance syndrome), rappresenta idealmente la linea di confine fra il russamento semplice e l’OSAS. Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di uno sforzo respiratorio durante il sonno, in genere associato a russamento, che causa un’alterazione della struttura del sonno e che spesso è accompagnato da eccessiva sonnolenza diurna. La caratteristica principale dell’UARS è l’aumento del numero di arousal correlati al sonno, dunque si potrebbe trattare di pazienti che non hanno un numero patologico di ipopnee o apnee tali da non poter essere classificati come pazienti affetti da OSAS, ma mostrano un numero elevato di RERA.

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il Dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale associata a uno stimolo di danno tissutale potenziale o in atto, o descritto in termini di esso”. In questa piccola frase c’è in verità tutto ciò che ci serve sapere; scomponiamo tutti i concetti principali e analizziamoli singolarmente:

– “Esperienza sensoriale ed emozionale”. Il dolore è sia una sensazione sia un’emozione. E’ una sensazione perché è legato alla ricezione e alla trasformazione di uno stimolo che può venire dall’ambiente esterno (ad esempio una puntura, una botta mentre si fa sport, il grande classico del mignolino del piede contro lo spigolo del mobile, ecc…) oppure dall’interno del nostro corpo (ad esempio i crampi); ma è anche un’emozione, basti pensare al dolore che si prova di fronte a un lutto o a una situazione spiacevole, come la sconfitta del Milan nel derby di semifinale di Champions League. Senza entrare nella complessità delle vie neuronali e dei processi cerebrali che danno un significato a tutto ciò che ci accade, basti sapere che esiste una strettissima connessione tra il nostro sistema mnemonico ed emozionale e i sistemi di elaborazione degli stimoli che arrivano fino al nostro encefalo. Questo significa che noi diamo un significato a un dato evento sulla base della nostra esperienza e delle emozioni che suscita in noi o che ci ricorda. Ad esempio quando il dentista avvicina l’ago per fare l’anestesia noi sappiamo già che ci farà un po’ male o, al contrario, riusciamo a digerire più facilmente la sconfitta del Milan perché ci ricordiamo della Champions League del 2003!

– “Associata a uno stimolo di danno tissutale potenziale o in atto”. Riprendiamo l’esempio di poco fa, del dentista che deve fare l’anestesia prima di curare una carie. Se è la prima volta che andiamo dal dentista allora non potremo sapere se ci farà male o meno. Questo almeno in un mondo ideale perché il dentista è una figura mitologica che ha sostituito un po’ i mostri che si nascondono sotto il letto. Fa paura per definizione, per sentito dire e anche se noi non abbiamo mai ricevuto alcuna cura ai denti sappiamo di per certo che sentiremo dolore. Se invece siamo già stati in passato dal dentista conosceremo esattamente in anticipo ciò che proveremo. Che significa? Significa che si è attivato il nostro sistema di memoria ed emozionale, ovvero il Sistema Limbico, e anche senza aver ricevuto uno stimolo fisico noi sentiamo già dolore. Questo è lo stimolo potenziale che poi diventa in atto quando effettivamente ci viene fatta l’anestesia.

– “O descritto in termini di esso”. Talvolta alcune persone provano lo stesso dolore che si sente dopo una ferita, ad esempio, in assenza tuttavia di un taglio. Tutto sembra sano eppure c’è dolore. Ad esempio, dopo una devitalizzazione o estrazione di un dente il paziente continua a sentire male in quella zona ma il dente non c’è più o è “morto”. Questa esperienza dolorosa si chiama Dolore Cronico e, a differenza di quanto si possa pensare, “Cronico” non è necessariamente dovuto al prolungarsi nel tempo del dolore ma può nascere direttamente così. Il dolore non è più il sintomo di una malattia sottostante (ad esempio, il dolore per una carie che è arrivata alla polpa dentale) ma diventa esso stesso dolore. E’ in questi casi che entra in gioco il medico specialista nella terapia del dolore!

P.S.: Se il dente non c’è più e il dolore persiste anche se il dentista dice che non c’è nulla che lo giustifichi allora potrebbe trattarsi di Sindrome del Dente Fantasma! Esattamente la stessa cosa della Sindrome dell’arto fantasma!

Dunque, ripartiamo dalla dottoressa Pletkiewicz la quale probabilmente non immaginava il dramma che si sarebbe scatenato nel secolo successivo a causa sua: la definizione di bruxismo. L’apice della confusione è stato raggiunto a cavallo degli anni 50’ e 60’ durante il boom della ricerca scientifica quando le evidenze che emergevano erano tante ma gli strumenti di interpretazione non ancora sufficienti. Si è iniziato a inquadrare il digrignamento dei denti come un modo di sfogare la tensione e che può avere cause locali, sistemiche, o legate al lavoro con, tuttavia, i fattori psicologici a rappresentarne la vera forza scatenante. Al contrario, però, molti autori, anche autorevoli, tendevano a sostenere come i fattori occlusali giocassero un ruolo importante nel nesso causa-effetto con il bruxismo; ad esempio, una ricostruzione dentale alta o un malposizionamento dei denti. 

Entriamo ora nel vivo di ciò che si sa oggi. Partiamo innanzitutto con il semplificare una condizione che altro non è che un’attività regolata dei muscoli masticatori (MM) ripetuta nel tempo, e che questa attività può avvenire sia durante il sonno (Sleep Bruxism, SB), sia durante la veglia (Awake Bruxism, AB). Si credeva che questo “comportamento” muscolare fosse legato all’interazione tra loro dei denti e dei muscoli, ovvero serramento e/o digrignamento dei denti. E’ stato dimostrato però che il contatto dentale non è una condizione né necessaria né sufficiente affinchè si possa parlare di bruxismo ma che basta la sola tensione dei MM, e conseguentemente il forzare la mandibola in una certa posizione. Sulla stessa linea è cambiato il modo di intendere il bruxismo; la natura del bruxismo è sicuramente più complessa del suo semplice inquadramento a parafunzione orale (come ad esempio il mangiarsi le unghie). E’ ormai noto come si tratta di un disturbo cosiddetto bio-psico-sociale in cui affianco al coinvolgimento di circuiti endogeni neuro-muscolari ancora da chiarire completamente gioca un ruolo centrale la sfera psicologico-sociale. Farmaci, abitudini di vita, malattie, stati emotivi, sono tutti fattori che entrano in gioco quando si parla di bruxismo. Allo stesso tempo, “patologia” e “bruxismo” non devono più essere considerati due termini che si accompagnano necessariamente in modo complementare. Il bruxismo può sì avere un ruolo dannoso nella fisiologia dell’apparato stomatognatico e non solo, ma può al tempo stesso avere un impatto neutro o addirittura protettivo verso altre malattie. 

Una domanda dunque sorgerà spontanea. E i denti? Che ruolo hanno in tutto ciò? La risposta è in realtà semplice: si trovano lì in mezzo, come la lingua e le guance, e possono essere coinvolti oppure no. Alle volte denti, lingua e guance sono molto utili nella ricerca di segni che facciano ipotizzare di trovarsi di fronte a una persona bruxista. Ma è davvero sbagliato pensare che l’occlusione e la posizione dei denti sia la causa del bruxismo. E questo deve essere il mantra da cui deve partire ogni persona che cerca informazioni sul suo eventuale bruxismo!